|
1. Full Name: (First/Middle/Family Name)
اسم الكامل
(الأول/الوسط/ العائلية)
|
Staple 3 (three)
copies of photograph
(37 mmX 37 mm)
|
|
2. Place of Birth (City/State/Country)
مكان الولادة
(مدينة/محافظة/بلاد)
|
3. Date of Birth (dd/mm/yyyy) ___/___/____
تاريخ
الولادة (تاريخ/شهر/سنة)
|
|
4. Nationality:
الجنسية
|
5. Sex: O Male O Female
جنس: ذكرO أنثى O
|
|
6. Marital Status O Married O Unmarried O Divorced O Widowed
الحالة
الاجتماعية:
O متزوج
O
غير متزوج O مطلق O
|
7. Profession:
المهنة
|
|
8. Type of Visa
نوع التأ
شيرة
|
9. Passport Number:
رقم الجواز
|
|
10. Place of Issue:
مكان
الإصدار
|
11. Date of Expiry: ____/_____/___________
تاريخ
الانتهاء
|
|
12. Spouse’s Name:
اسم
الزوج/الزوجة
|
Nationality:
الجنسية
|
|
13. Father’s Name:
اسم الأب
|
Nationality:
الجنسية
|
|
14. Mother’s Name:
اسم الأم
|
Nationality:
الجنسية
|
|
15. Home Address:
عنوان
المنزل
|
|
16. Telephone:
رقم
التليفون
|
17. Fax:
فاكس
|
18. E-Mail:
البريد
الإلكتروني
|
|
19..Business/Work Address:
عنوان
العمل
|
|
20. Telephone:
تليفون
|
21. Fax:
فاكس
|
22. E-Mail:
البريد
الإلكتروني
|
|
23. Name of Employer:
اسم الكفيل
|
|
24. Telephone:
تليفون
|
25. Fax:
فاكس
|
26. E-Mail:
البريد
الإلكتروني
|
|
27. Purpose of Visit (Tick appropriate box)
غرض
الزيارة (ضع علامة تك علي رمز مناسب
|
|
O Tourism (Incl tablig/visiting relative)
سياحة :
تبليغ وزيارة القربة
|
O Business/Investment
عمل/
استثمار
|
O Seminar/Conference/Gov
Delegation
مؤتمرات/ندوات/وفود الحكومة
|
|
O Cultural/Scientific Programme
برامج
الثقفي/ العلمي
|
O Missionary
تبشري
|
O NGO Work
عمل
NGO
|
O Official
رسمي
|
|
O Government Contractual Employee
موظف
الحكومة على الاتفاقية معها
|
O Study/Research
دراسة/
بحوث
|
O Employment in UN/IOs
توظيف في
مكتب الأمم المتحد أو منظمة الدولية
|
|
O Journalist/Media (Print & Electronic)
صحافي/
مراسل (في الطباعة و الإلكترونية)
|
O Others (Specify):
أخرى
|
|
28. Name and Address of Person (s), institution or Company where you can be
contacted:
اسم وعنوان
الشخص أو مؤسسة او شركة الذى يمكن الإتصال به
|
|
29.Address While in Bangladesh:
عنوان
خلال الزيارة في بنغلاديش
|
30. Telephone:
تليفون
|
|
31. Place and Probable Date of Arrival:
مكان و
تاريخ المتوقع الدخول:
|
32. Intended duration of Stay:
|
|
33. Have you ever been to Bangladesh: O Yes
O No
هل سافرت
بنغلاديش ما قبل؟ نعم O لا
O
|
34. If yes, date and length of last visit
|
|
35. Name and Relationship of Persons Travelling with you:
اسم
المسافر الذى سيسافر معك مع قرابة
|
|
36. DECLARATION
الإعلان
I declare that the above information is true and accurate أود أن أعلن بأن البيانات المذكورة أعلاه صحيحة
Name_____________________________________________Date_____/____/__________
Signature_________________________
الأسم
|
|
Please ensure that you have answered items 1 through 35 and signed the
Declaration. Incomplete forms will be returned.
|
|
|
|
|
|
|
|
|